Cosméto-vigilance
Fiche de déclaration d’effets indésirables suite à l’utilisation d’un produit cosmétique
- Fiche à compléter avec votre professionnel de santé
- Envoyer cette annexe par courrier à: Killarney, 41 rue Georges Ohnet, 31200 Toulouse
- Conserver au moins 3 mois le ou les produit(s) cosmétique(s) concerné(s) par l’effet indésirable ou le(s) renvoyer à : Killarney, 41 rue Georges Ohnet, 31200 Toulouse
LE NOTIFICATEUR
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Médecin |
Pharmacien |
Dentiste |
Autre (préciser): ___________________ |
|
Nom: _____________________________ |
Prénom: ___________________________ |
Adresse: __________________________________________________________________ |
Téléphone: _______________________________________________________________ |
Fax: ______________________________________________________________________ |
Email: ____________________________________________________________________ |
Date d’établissement de la fiche: _________________________________________ |
L’UTILISATEUR
Nom (3 premières lettres): _______ |
Prénom: _____________________________ |
Date de naissance: …./…. /…. |
Sexe: ________________________________ |
Grossesse en cours: _______________________________________________________ |
|
Profession: ________________________________________________________________ |
LE PRODUIT
Numéro de lot: ___________________________________________________________ |
|
Nom complet du produit: _________________________________________________ |
|
Société / Marque: ________________________________________________________ |
|
Usage / Fonction du produit: ______________________________________________ |
|
Lieu d’achat: _______________________ |
Date d’achat: …. / …. / …. |
UTILISATION
Date de première utilisation du produit: …. / …. / …. |
Rythme d’utilisation du produit (par jour, par semaine, par mois): ____________ |
Date de survenue de l’effet indésirable: …. / …. / …. |
EXPOSITION PARTICULIERE AU PRODUIT
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Usage professionnel: |
Oui |
Non |
Remarque(s): _____________________________________________________________ |
LOCALISATION DE L’EFFET INDESIRABLE
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Sur la zone d’application du produit: |
Oui |
Non |
Réaction à distance de la zone d’application: |
Oui |
Non |
Dans ce cas, préciser la distance: _________________________________________ |
Indiquer la localisation de l’effet indésirable (si externe)
Peau (si oui, préciser la zone corporelle concernée): _______________________ |
|||
Ongles |
Cheveux |
Dents |
Yeux |
Indiquer la localisation de l’effet indésirable (si interne)
Muqueuses:
Oculaire |
Auriculaire |
Nasale |
Buccale |
Pharyngée |
Pulmonaire |
Génitale |
Autre: __________________________________________________ |
||
Remarque(s): ___________________________________________________________________________ |
CONSEQUENCES DE L’EFFET INDESIRABLE
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Consultation pharmacien |
Consultation médecin |
Consultation dentiste |
Gêne sociale (préciser): ____________ |
Arrêt de travail |
|
Intervention médicale d’urgence (à préciser): _____________________________ |
|
Hospitalisation |
Séquelles, invalidité ou incapacité |
Autre(s) (préciser): ________________________________________________________ |
SIGNES D’ACCOMPAGNEMENT
Respiratoire |
Digestif |
Généraux |
Neurologique |
Si autre chose, préciser: ___________________________________________________ |
DESCRIPTION ET DELAI SURVENUE DE L’EFFET INDESIRABLE
Donner le plus de précisions possible:
|
Nom de l’utilisateur (3 premières lettres): _____________________________________________________
Partie à remplir par le professionnel de santé ayant constaté l’effet indésirable
ANTECEDENTS DE LA PERSONNE CONCERNEE PAR L’EFFET INDESIRABLE
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Allergiques (préciser): _____________________________________________________ |
Confirmation par des tests (préciser) : ______________________________________ |
Pathologies cutanées (préciser) : __________________________________________ |
Pathologies autres (préciser): ______________________________________________ |
EVOLUTION DE LA REACTION INDESIRABLE
Résolution spontanée à l’arrêt des applications: |
Oui |
Non |
Si oui, dans quels délais: ___________________________________________________ |
||
Mise en oeuvre d’un traitement symptomatique: |
Oui |
Non |
Si oui, lequel: _____________________________________________________________ |
PRODUITS ASSOCIES EVENTUELS
Autre produit cosmétique, médicament, complément alimentaire, etc…
Préciser les dénominations commerciales: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
ENQUETE ALLERGOLOGIQUE
Test sur le(s) produit(s) concerné(s) par la réaction indésirable
Produits testés: ____________________________________________________________ |
Méthode(s) utilisé(s): ______________________________________________________ |
Délai de lecture: __________________________________________________________ |
Résultat: __________________________________________________________________ |
Commentaire: ____________________________________________________________ |
Test sur les ingrédients ou allergènes suspectés
Allergènes: _______________________________________________________________ |
Méthode(s) utilisée(s): _____________________________________________________ |
Délai de lecture: __________________________________________________________ |
Résultat: __________________________________________________________________ |
Commentaire: ____________________________________________________________ |
TEST DE REINTRODUCTION
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Le produit a-t-il été appliqué à nouveau: |
Oui |
Non |
Si oui, l’évènement indésirable a-t-il récidivé: |
Oui |
Non |
CONCLUSIONS
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Y a-il, selon vous, un lien de causalité entre l’effet constaté et le produit cosmétique concerné? |
|
Oui |
Non |
Autres causes possibles: ___________________________________________________ |
COMMENTAIRES