Cosméto-vigilance
Fiche de déclaration d’effets indésirables suite à l’utilisation d’un produit cosmétique
- Fiche à compléter avec votre professionnel de santé
- Envoyer cette annexe par courrier à: Killarney, 41 rue Georges Ohnet, 31200 Toulouse
- Conserver au moins 3 mois le ou les produit(s) cosmétique(s) concerné(s) par l’effet indésirable ou le(s) renvoyer à : Killarney, 41 rue Georges Ohnet, 31200 Toulouse
LE NOTIFICATEUR
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Médecin |
Pharmacien |
Dentiste |
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Autre (préciser): ___________________ |
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Nom: _____________________________ |
Prénom: ___________________________ |
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Adresse: __________________________________________________________________ |
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Téléphone: _______________________________________________________________ |
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Fax: ______________________________________________________________________ |
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Email: ____________________________________________________________________ |
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Date d’établissement de la fiche: _________________________________________ |
L’UTILISATEUR
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Nom (3 premières lettres): _______ |
Prénom: _____________________________ |
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Date de naissance: …./…. /…. |
Sexe: ________________________________ |
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Grossesse en cours: _______________________________________________________ |
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Profession: ________________________________________________________________ |
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LE PRODUIT
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Numéro de lot: ___________________________________________________________ |
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Nom complet du produit: _________________________________________________ |
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Société / Marque: ________________________________________________________ |
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Usage / Fonction du produit: ______________________________________________ |
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Lieu d’achat: _______________________ |
Date d’achat: …. / …. / …. |
UTILISATION
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Date de première utilisation du produit: …. / …. / …. |
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Rythme d’utilisation du produit (par jour, par semaine, par mois): ____________ |
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Date de survenue de l’effet indésirable: …. / …. / …. |
EXPOSITION PARTICULIERE AU PRODUIT
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Usage professionnel: |
Oui |
Non |
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Remarque(s): _____________________________________________________________ |
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LOCALISATION DE L’EFFET INDESIRABLE
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Sur la zone d’application du produit: |
Oui |
Non |
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Réaction à distance de la zone d’application: |
Oui |
Non |
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Dans ce cas, préciser la distance: _________________________________________ |
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Indiquer la localisation de l’effet indésirable (si externe)
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Peau (si oui, préciser la zone corporelle concernée): _______________________ |
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Ongles |
Cheveux |
Dents |
Yeux |
Indiquer la localisation de l’effet indésirable (si interne)
Muqueuses:
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Oculaire |
Auriculaire |
Nasale |
Buccale |
Pharyngée |
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Pulmonaire |
Génitale |
Autre: __________________________________________________ |
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Remarque(s): ___________________________________________________________________________ |
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CONSEQUENCES DE L’EFFET INDESIRABLE
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Consultation pharmacien |
Consultation médecin |
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Consultation dentiste |
Gêne sociale (préciser): ____________ |
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Arrêt de travail |
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Intervention médicale d’urgence (à préciser): _____________________________ |
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Hospitalisation |
Séquelles, invalidité ou incapacité |
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Autre(s) (préciser): ________________________________________________________ |
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SIGNES D’ACCOMPAGNEMENT
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Respiratoire |
Digestif |
Généraux |
Neurologique |
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Si autre chose, préciser: ___________________________________________________ |
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DESCRIPTION ET DELAI SURVENUE DE L’EFFET INDESIRABLE
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Donner le plus de précisions possible:
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Nom de l’utilisateur (3 premières lettres): _____________________________________________________
Partie à remplir par le professionnel de santé ayant constaté l’effet indésirable
ANTECEDENTS DE LA PERSONNE CONCERNEE PAR L’EFFET INDESIRABLE
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Allergiques (préciser): _____________________________________________________ |
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Confirmation par des tests (préciser) : ______________________________________ |
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Pathologies cutanées (préciser) : __________________________________________ |
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Pathologies autres (préciser): ______________________________________________ |
EVOLUTION DE LA REACTION INDESIRABLE
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Résolution spontanée à l’arrêt des applications: |
Oui |
Non |
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Si oui, dans quels délais: ___________________________________________________ |
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Mise en oeuvre d’un traitement symptomatique: |
Oui |
Non |
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Si oui, lequel: _____________________________________________________________ |
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PRODUITS ASSOCIES EVENTUELS
Autre produit cosmétique, médicament, complément alimentaire, etc…
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Préciser les dénominations commerciales: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
ENQUETE ALLERGOLOGIQUE
Test sur le(s) produit(s) concerné(s) par la réaction indésirable
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Produits testés: ____________________________________________________________ |
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Méthode(s) utilisé(s): ______________________________________________________ |
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Délai de lecture: __________________________________________________________ |
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Résultat: __________________________________________________________________ |
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Commentaire: ____________________________________________________________ |
Test sur les ingrédients ou allergènes suspectés
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Allergènes: _______________________________________________________________ |
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Méthode(s) utilisée(s): _____________________________________________________ |
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Délai de lecture: __________________________________________________________ |
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Résultat: __________________________________________________________________ |
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Commentaire: ____________________________________________________________ |
TEST DE REINTRODUCTION
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Le produit a-t-il été appliqué à nouveau: |
Oui |
Non |
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Si oui, l’évènement indésirable a-t-il récidivé: |
Oui |
Non |
CONCLUSIONS
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Y a-il, selon vous, un lien de causalité entre l’effet constaté et le produit cosmétique concerné? |
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Oui |
Non |
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Autres causes possibles: ___________________________________________________ |
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